Otizm terapisi sektörü büyürken faturalandırma usulsüzlükleri de artıyor
The Wall Street Journal
🔹 Otizm terapisi sektörü, artan teşhis oranları, sigorta kapsamının genişlemesi ve yeni hizmet sağlayıcıların pazara girmesiyle milyarlarca dolarlık bir endüstri haline geldi.
🔹 Sigortacılar ve işverenler, bazı şirketlerin hayali hizmetler, şişirilmiş çalışma saatleri ve düşük eğitimli personelle verilen hizmetler için aşırı ücret talep ettiğini belirtiyor.
🔹 Aetna, otizm terapisi sağlayıcılarıyla ilgili muhtemel dolandırıcılık ve kötüye kullanım tespitlerinin 2024-2025 döneminde yüzde 300 arttığını açıkladı.
🔹 Şirket, bu yıl da vakaların yaklaşık yüzde 50 daha artma yolunda olduğunu bildirdi.
🔹 İncelemelerde eksik kayıtlar, aynı saat için birden fazla hizmet faturası ve gerçekte bulunmayan adreslerde hizmet verilmiş gibi gösterilmesi gibi uygulamalar tespit edildi.
🔹 Büyük işverenlerin sağlık planlarında otizm terapisi harcamaları 2021-2025 arasında iki katına çıkarak 108 milyon dolara ulaştı.
🔹 Bazı işverenlerde otizm terapisi harcamaları rutin doktor ziyaretleri ve kemoterapi masraflarını geride bıraktı.
🔹 Blue Cross Blue Shield of Arizona, hasta başına harcamaların son iki yılda yaklaşık yüzde 30 yükseldiğini açıkladı.
🔹 Otizm terapisinin büyük bölümü davranış teknisyenleri tarafından veriliyor.
🔹 Bu çalışanların çoğu yalnızca lise diplomasına sahip ve bazı eyaletlerde saatlik yaklaşık 20 dolar ücret alıyor.
🔹 ABD'de kayıtlı davranış teknisyeni sayısı 2019'dan 2025 sonuna kadar yüzde 457 artarak yaklaşık 535 bine yükseldi.
🔹 New Jersey'de yaşayan Carolina Lopez, otizmli oğlu için bekleme listeleri nedeniyle Perfect Child adlı şirketten hizmet almaya başladı.
🔹 Şirket aileye cepten ödeme çıkmayacağını ve hizmete hemen başlanacağını söyledi.
🔹 Sigorta kayıtlarına göre şirket bazı günlerde çocuk için 30 bin doların üzerinde günlük ücret talep etti.
🔹 Bir vakada 70 dakikalık terapi ve gözetim hizmeti için toplam 30.500 dolarlık fatura kesildi.
🔹 Lopez, bazı günlerde faturalanan hizmetlerin hiç verilmediğini öne sürdü.
🔹 Sigorta şirketi ödemeleri durdurduktan sonra Perfect Child, Lopez'e yaklaşık 911 bin dolarlık ödeme talebi gönderdi.
🔹 Kısa süre sonra gönderilen yeni faturada borç tutarı 916 bin dolara yükseldi.
🔹 Ödeme seçenekleri arasında Zelle uygulaması da yer aldı.
🔹 Şirket mart ayında hizmet vermeyi durdurdu ve aile otizm terapisine ara verdi.
🔹 Gazete, Perfect Child'dan beş haneli veya daha yüksek sürpriz faturalar alan 10 aileyle görüştü.
🔹 Bazı aileler ödeme tahsili amacıyla dava edildi.
🔹 Bir aile için iki ayda toplam 510 bin dolarlık fatura kesildiği belirtildi.
🔹 Başka bir aile, yaklaşık dokuz aylık hizmet karşılığında yüz binlerce dolarlık ödeme yapıldığını ve terapilerin zaman zaman çocuğu bahçedeki salıncakta sallamaktan ibaret olduğunu söyledi.
🔹 Perfect Child'ın sağlık planlarına saat başına 13 bin dolara kadar ücret yansıttığı belirtildi.
🔹 Bu rakamın, ağ içi sağlayıcılara ödenen ortalama ücretlerin yaklaşık 150 katına ulaştığı ifade edildi.
🔹 Şirketle bağlantılı kuruluşlar 2024 sonundan bu yana en az 19 aileye ve işverene ödeme tahsili amacıyla dava açtı.
🔹 Uzmanlar, birçok eyalette otizm terapisi merkezi açmanın kreş açmaktan daha az denetime tabi olduğunu belirtiyor.
🔹 Indiana eyaleti, Medicaid programına yeni otizm terapisi sağlayıcılarının kabulünü geçici olarak durdurmaya hazırlanıyor.
🔹 Sigorta şirketleri, sektördeki dolandırıcılık, israf ve kötüye kullanım vakalarına karşı yeni denetim programları geliştirdiklerini açıkladı.